4. Cirugía para endometriosis: ¿cuándo es realmente necesaria?

4.Cirugía para endometriosis: ¿cuándo es realmente necesaria?

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Dra. Yolianne Lozada

Hay un mito, ¿verdad? Mucha gente está bajo la impresión de que si tengo endometriosis, tengo que ir a sala de operaciones una vez al año, cada dos años, para que me limpien. Eso no es cierto. Esto es algo que es completamente dirigido y guiado por los síntomas del paciente. Si esta se operó y estuvo sin dolor, pain free, perfectamente bien por 5, 6,8, diez años.

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Dra. Yolianne Lozada

Pues, fantástico. No hay ninguna necesidad de hacer intervenciones quirúrgicas, siempre y cuando los síntomas estén controlados.

INTRO: Bienvenida a El dolor No es normal. Soy la doctora Yulianne Lozada, ginecóloga y cirujana mínimamente invasiva especializada en endometriosis y dolor pélvico crónico. Con frecuencia, las pacientes pueden tener síntomas para los cuales no tienen explicación. En este espacio te ofrezco información clara y confiable sobre dolor pélvico, endometriosis y otras condiciones del suelo pélvico.

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Dra. Yolianne Lozada

Aquí te ayudo a entender mejor qué ocurre en tu cuerpo para que tomes decisiones informadas y tengas herramientas para tu bienestar. Porque el dolor puede ser común, pero nunca es normal.

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Dra. Yolianne Lozada

¡Hola! En episodios anteriores hablamos de los síntomas y factores de riesgo, diagnóstico y opciones de manejo médico para la endometriosis. Hoy nos vamos a enfocar en otro pilar importante, que es el manejo quirúrgico. La cirugía puede ser una herramienta fundamental, pero no siempre es el primer paso ni la única opción. Por eso, en este episodio vamos a hablar sobre

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Dra. Yolianne Lozada

cuándo consideramos que es necesario hacer cirugía. ¿Qué tipos de cirugía existen y cuáles son las expectativas que debemos tener sobre los resultados? Antes de abordar el tema de la cirugía, siempre recalco en todas las pacientes que el manejo de endometriosis puede ser completamente diferente en dos pacientes que tengan básicamente los mismos síntomas. Puede ser bien diferente en dos pacientes que tengan los mismos hallazgos en estudio de imagen, por ejemplo.

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Dra. Yolianne Lozada

Así que la trayectoria, en términos de tratamiento, puede variar bastante de paciente en paciente, y eso es por todos los factores. Todas las variables que rodean a las pacientes, siempre exploramos en esa visita en la oficina. Hay pacientes que quizás desde la primera, como dice uno, ya saben que van encaminadas a sala de operaciones. Hay pacientes que prefieren evitar a toda costa, ¿verdad?

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Dra. Yolianne Lozada

A intentar todos los manejos médicos que existen antes de tener que llegar hasta las operaciones. Hay pacientes que no puede ser, que no llegan a sala de operaciones y por el contrario, hay pacientes que pasan por múltiples intervenciones quirúrgicas a lo largo de su vida para tratar de manejar los síntomas de endometriosis. Yo diría que la mayoría de las pacientes, en realidad, la trayectoria de su manejo, se someten a una combinación de tratamiento.

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Dra. Yolianne Lozada

No es raro que una sola cirugía cure todo o que un solo medicamento resuelva todos los síntomas. Difícil que una sola intervención tenga el efecto global, como dice uno de curarlo todo. El tratamiento de endometriosis de dolor crónico es lo que tradicionalmente le llamamos un manejo multimodal. Interdisciplinario. Usualmente requerimos de varias modalidades de tratamiento para poder manejar todos los síntomas y llegar a esa mejoría de calidad de vida que tanto hemos mencionado.

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Dra. Yolianne Lozada

Cuando consideramos, verdad, ya hablamos de lo que es manejo médico y cómo abordamos ese manejo. Vamos a hablar de cómo decidimos cómo tomamos esa decisión de, OK, creo que tenemos que ir a sala de operaciones. Usualmente consideramos la cirugía en aquellas pacientes que tienen dolor persistente que no mejora aún con el tratamiento médico. Y aquí es, verdad, en donde la discusión con la paciente es súper importante.

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Dra. Yolianne Lozada

Hay pacientes que van a querer intentar todos los medicamentos antes de ir a la sala de operaciones. Hay pacientes que puede ser que intenten uno o dos medicamentos y te digan, ok, estoy lista para ir hasta la operación y hacer un diagnóstico y confirmar el diagnóstico y tener tratamiento quirúrgico. Lo consideramos cuando hay endometrio o cuando hay quistes grandes en los ovarios que están causando síntomas naturalmente o, verdad, que estén afectando la capacidad reproductiva de esa paciente.

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Dra. Yolianne Lozada

Así es que es alguien que está buscando, eh, un embarazo, ¿verdad? En ese momento, lesiones profundas, verdad, enfermedad profunda, endometriosis que pueda estar potencialmente afectando la funcionalidad de otros órganos. Por ejemplo, una paciente que tenga enfermedad o lesiones de endometriosis en el intestino, por ejemplo, que esté ocasionando, verdad, como una obstrucción parcial, ¿verdad? O que esté afectando la movilidad, la motilidad de ese intestino o que esté dando nuevos síntomas como de obstrucción que está disminuyendo el lumen de ese órgano, pues va a ser una paciente que posiblemente va a necesitar cirugía con un poquito, un poquito más de rapidez. Vamos, pueden haber lesiones por otra parte, por ejemplo, que estén afectando los uréteres, que

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Dra. Yolianne Lozada

son los tubitos que llevan la orina desde el riñón hasta la vejiga. Cuando esto pasa, ¿verdad? Y se empieza a ir poco a poco, eventualmente puede dañar el riñón. Hemos visto casos hasta de pacientes que pierden el riñón o la función del riñón porque está obstruido y puede ser que pasó mucho tiempo o no se detectó a tiempo, etcétera. Así que hay ciertos casos en los que la cirugía, pues, va o puede ser, verdad, ese primer paso en la escalera de tratamiento.

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Dra. Yolianne Lozada

Lo importante es que siempre es una discusión que tenemos con la paciente, ¿no? Y entonces ponemos en una balanza, como uno dice, los riesgos y los beneficios, pros y contras de una intervención quirúrgica. Y lo que estamos buscando es que esa balanza siempre esté a favor de los beneficios, ¿verdad? Que estemos buscando que nuestra paciente salga de sala de operaciones mejor que como entró, ¿no?

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Dra. Yolianne Lozada

Y si no es así, pues, entonces quizás la cirugía no es la mejor decisión en ese momento en particular. ¿No? Cuando hablamos de cirugía, una vez tomamos esa decisión de, ok, pues creo que tenemos que ir a sala de operaciones, en los casos que ya mencionamos, pues, qué cirugía vamos a hacer, ¿no? Cuando hablamos de cirugía, y debo mencionar, no estamos hablando de cirugía mínimamente invasiva, así que estamos hablando de cirugía.

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Dra. Yolianne Lozada

Que es una laparoscopía o una cirugía robótica. Laparoscopía asistida por robot. Son incisiones pequeñas en el abdomen. A través de esas incisiones, ponemos una cámara, ponemos instrumentos y entonces nos damos a la tarea, verdad, de evaluar bien ese abdomen, esa pelvis, y si hay endometriosis, pues limpiamos la endometriosis, la removemos. Definiciones básicas de cuando hacemos una cirugía por endometriosis, ya hablamos de que siempre va a ser una laparoscopía, siempre va a ser una cirugía mínimamente invasiva o debe serlo.

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Dra. Yolianne Lozada

Lo segundo es si es una cirugía en donde se hace escisión o donde se hace ablación. Este ha sido el debate de los debates por los últimos años, ¿no? ¿Qué tipo de cirugía o operación es la que me va a hacer la diferencia? Una cirugía de ablación es una cirugía donde buscamos las lesiones de endometriosis y encontramos,

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Dra. Yolianne Lozada

las quemamos, ¿no? Una cirugía de escisión es una cirugía en donde se remueve la lesión, como dice la palabra. Hacemos escisión de esas, ¿verdad? Esos implantes de endometriosis, yo, particularmente, verdad, me entrené. Soy de la escuela de hacer escisión. Eso es a donde nos estamos moviendo. Y hay varias razones para eso y varias, varias ventajas, ¿no?

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Dra. Yolianne Lozada

1. Cuando removemos la lesión, podemos hacer un diagnóstico sobre ese tejido que yo remuevo. Se lo envío al patólogo y el patólogo me confirma si, en efecto, esto es endometriosis. La otra ventaja no es que al hacer escisión de esas lesiones, al yo removerlas, típicamente eso me da la oportunidad de yo poder evaluar realmente si es una lesión superficial o si es una lesión profunda.

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Dra. Yolianne Lozada

Con mucha frecuencia vemos que hablamos de las lesiones de endometriosis como la puntita del iceberg, el tip of the iceberg, porque lo que estamos viendo de forma superficial no necesariamente refleja lo que está sucediendo debajo. Hay muchas veces que nosotros podemos ver esas lesiones que aparentan ser superficiales y cuando las levantamos, resulta que es un nódulo lo que tenemos debajo.

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Dra. Yolianne Lozada

So, si estamos haciendo ablación, verdad, que lo que hacemos es quemar esa parte superficial, estamos dejando atrás todas las raíces, ¿verdad? Toda esa lesión, todo ese nódulo que está penetrando. Estamos dejando enfermedad residual en la paciente y eso es lo que no queremos hacer. Eso queremos evitarlo. Y la otra ventaja, verdad, es que la escisión nos da la oportunidad de evaluar realmente si es una lesión superficial o profunda, y si es profunda, la podemos remover.

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Dra. Yolianne Lozada

La otra ventaja de hacer escisión es que cuando estamos trabajando con implantes que están cerca de órganos vitales, hay cosas que no podemos quemar, como por ejemplo, si yo tengo una lesión que está encima del intestino, ¿verdad? O que está bien cerquita del uréter, por ejemplo, que, de nuevo, es el tubito que lleva la orina del riñón a la vejiga.

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Dra. Yolianne Lozada

Si yo quemo esa lesión, puedo, sin querer, no quemar ese calor. Se puede extender hacia el área donde esté ese órgano vital, ya sea al intestino, ya sea al uréter. Así que no son áreas que queremos quemar, porque puede ser que yo queme y no me dé cuenta que el calor se extendió a ese órgano vital y a lo mejor la paciente, pues, se fue de alta y varios días más tarde regresa con algún daño tardío en alguno de esos órganos.

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Dra. Yolianne Lozada

Así que estos son implantes que típicamente, con mucho cuidado, los podemos sacar sin necesariamente utilizar calor y ahí podemos preservar ese órgano que está cerca, se quede saludable y se quede bien y no le hagamos daño. Así que eso son varias ventajas de lo que es una cirugía de escisión, ¿verdad? ¿Y por qué la utilizamos?

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Dra. Yolianne Lozada

Entendemos que estamos haciendo una cirugía más completa cuando hacemos cirugía de escisión, no, en comparación con cirugías de ablación, aunque estamos ¿verdad? Todavía hay muchos estudios corriendo en donde queremos ver, ¿verdad? ¿Cuál es el impacto en términos de calidad de vida, de mejoría, de dolor para nuestras pacientes? Pero, definitivamente, aquellos de nosotros que nos entrenamos formalmente en trabajar con pacientes con endometriosis, pues, la decisión siempre va a ser el goteo, siempre va a ser esa primera opción y lo que vamos a intentar hacer, cómo decidimos, ¿verdad?

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Dra. Yolianne Lozada

¿Qué tipo de cirugía vamos a hacer en cada paciente? Pues depende de varias cosas. Uno, verdad, de qué tratamientos se ha sometido la paciente anteriormente, qué edad tiene la paciente y cuáles son sus deseos reproductivos. Posiblemente es una de las preguntas más importantes para poder tomar esa decisión, ¿no? Historial, hallazgos en estudio. Además, en la presencia de comorbilidades.

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Dra. Yolianne Lozada

La endometriosis, como les dije, no es algo que encontramos, solo es algo que podemos. Yo lo he visto muchísimas veces en pacientes que también tienen fibromas, que también tienen problemas de sangrado, que también tienen condiciones como adenomas, ¿verdad? Y conocer bien todo ese historial y todos esos hallazgos. Hacer un buen examen físico va a tener un peso enorme al momento de decidir qué cirugía queremos hacer.

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Dra. Yolianne Lozada

Uno de las de los factores que nos ayuda a decidir también, no, cuando hablamos con los pacientes es lo que es el riesgo de recurrencia, ¿verdad? Hablamos desde el principio que endometriosis es una condición crónica y que no importa la cirugía que yo haga, siempre va a haber un riesgo de que pueda recurrir. Pero ese riesgo de recurrencia varía dependiendo de la cirugía que estemos haciendo.

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Dra. Yolianne Lozada

Está la cirugía, verdad, en donde vamos y hacemos la limpieza. Como yo le digo, eso es lo que llamamos cirugía conservadora. Una laparoscopia conservadora es donde vamos, limpiamos la endometriosis, hacemos escisión de la enfermedad, pero no removemos ningún órgano. El útero se queda en su lugar. Las trompas se quedan en su lugar, los ovarios se quedan en su lugar.

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Dra. Yolianne Lozada

Podemos hacer cirugías en donde tengamos que hacer esa misma limpieza de la endometriosis, pero a lo mejor tenemos que remover una trompa o un ovario sin necesariamente provocar infertilidad. Vamos a remover, necesariamente, el útero o ambos ovarios. Seguimos escalando en cirugías, ¿verdad? Entonces podemos hacer una cirugía en donde de igual forma limpiemos toda la endometriosis, pero removemos también el útero.

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Dra. Yolianne Lozada

Sin los ovarios o con uno de ellos también. Y lo que llamamos quizás erróneamente, verdad, cirugía definitiva que entonces es cuando vamos a sala de operaciones y hacemos la misma limpieza que hacemos en todo el mundo. Pero entonces removemos útero, trompas y ambos ovarios, cuando miramos los dos extremos, ¿verdad? La cirugía en donde limpiamos pero no removemos ningún órgano, extirpamos ningún órgano.

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Dra. Yolianne Lozada

El riesgo de recurrencia puede ser tan alto como un 50% o más, 50, 60% a los cinco años. Eso quiere decir que más o menos la mitad de las pacientes pueden volver. Los síntomas pueden recurrir o pueden requerir de otra intervención quirúrgica o pueden experimentar recurrencia de alguna de las lesiones. Eso es verdad. Es una estadística bien alarmante, ¿verdad?

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Dra. Yolianne Lozada

Porque quiere decir que casi la mitad de las pacientes o más de la mitad de las pacientes van a regresar en algún momento con síntomas de la condición. Así que por esto es que no decidimos de buenas a primeras operar a todo el mundo, porque sabemos que estas son pacientes que posiblemente van a requerir otra intervención a lo largo de su vida, ¿verdad?

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Dra. Yolianne Lozada

Sobre todo de su vida reproductiva y la cirugía, mientras que puede ser súper beneficiosa para ayudar con los síntomas, pues tiene, verdad, una desventaja también. Es una intervención quirúrgica. Es con anestesia general, requiere una intubación. Tiene todos los riesgos, ¿verdad? De una cirugía de sangrado, de infección, de daño a cualquiera de los órganos que están dentro. No, esto son discusiones que tenemos con nuestras pacientes antes de ir a la sala de operaciones

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Dra. Yolianne Lozada

siempre, no falla. Esta es una conversación que hay que tener. Y una de las aspectos más importantes, ¿verdad? Para muchas pacientes, sobre todo cuando son jóvenes en su veintipico, en su adolescencia, en sus 30 y pico, que están en edad reproductiva. Es que con cada intervención se lastima, verdad, la reserva ovárica. Se lastima el número de huevitos que quedan en ese ovario. Por más que uno no quiera tocar los ovarios,

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Dra. Yolianne Lozada

hacer una cirugía para endometriosis siempre va a trastocar un poquito esa reserva ovárica, así que, volvemos, mientras menos veces uno tenga que intervenir quirúrgicamente, entendemos que siempre va a ser lo más beneficioso. Y, definitivamente, cuando vamos a sala de operaciones, tratamos de hacer la mejor limpieza que podamos para tratar de disminuir ese riesgo de que tengamos que volver a sala de operaciones.

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Dra. Yolianne Lozada

Hay un mito, ¿verdad? Mucha gente está bajo la impresión de que si tengo endometriosis, tengo que ir a sala de operaciones una vez al año, cada dos años, para que me limpien. Eso no es cierto. Esto es algo que es completamente dirigido y guiado por los síntomas del paciente. Si esta se operó y estuvo sin dolor, pain free, perfectamente bien por 5, 6,8, diez años, pues fantástico.

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Dra. Yolianne Lozada

No hay ninguna necesidad de hacer intervenciones quirúrgicas, siempre y cuando los síntomas estén controlados, ¿ok? Por otra parte, hablamos de balance de recurrencia con cirugías conservadoras 50%, quizás más cuando hacemos cirugía definitiva, ¿verdad? Cuando hablamos de, verdad, definitiva, estoy aquí haciendo las comillas porque no, realmente no es que es definitiva, pero cuando removemos útero y ovarios y limpiamos endometriosis, ese riesgo disminuye a menos de 10%.

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Dra. Yolianne Lozada

Así que es una diferencia bien significativa. Pero lo clave aquí es que no hacer, OK, remover útero y ovarios de ninguna forma es una garantía de que la condición no va a regresar. La recurrencia de endometriosis después de histerectomía sucede. No son comunes, pero suceden. Las hemos visto pasar. Usualmente requieren una intervención quirúrgica adicional. Así que esto es, más que nada, importante para aquella paciente que está considerando la opción de removerse todo, ¿verdad?

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Dra. Yolianne Lozada

Como quien dice, porque ya no quiero manejar esto más y no quiero tener que bregar con esto más, pues, ¿verdad? La triste realidad es que aún removiendo todo, pues, es posible que tengamos que seguir manejando ciertos síntomas luego de, siempre y cuando, yo creo, que todas esas expectativas estén bien claras. En esa visita prequirúrgica, el desenlace tiende a ser muy bueno, ¿verdad?

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Dra. Yolianne Lozada

Lo que queremos es darle a nuestros pacientes expectativas que sean reales, ¿verdad? No decirle, tranquila, que vamos a pasar las operaciones y vas a salir de allí. No vas a tener que ver con esto más nunca. Es una expectativa que no es real. Así que queremos ser justos con nuestras pacientes y con nosotros mismos y poder ayudarlas en el proceso y no crear una expectativa que no sea, que no, que no vaya a cumplir con lo que la paciente esté esperando.

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Dra. Yolianne Lozada

Así que, como hablamos para la cirugía, puede ofrecer un montón de beneficios, sobre todo en términos de mejoría de calidad de vida, mejoría de dolor. En algunos casos puede mejorar chances de fertilidad, ¿verdad? Esto no es siempre, pero en algunos casos, si hablamos de ese riesgo de recurrencia, de cuáles son las limitaciones de los riesgos de cirugía, ¿verdad?

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Dra. Yolianne Lozada

¿Cómo tomamos esa decisión? Cuando tomamos la decisión de ir a sala de operaciones y por lo menos, verdad, si nos llevamos un mensaje de esto que sea que hay diferentes tipos de cirugía, que no todas las cirugías, verdad, que no todas necesariamente van a ser la mejor opción para todo el mundo. Esto varía. Y que hay que tomar esa decisión de una forma bien cautelosa y bien inteligente e informada para tener expectativas reales de qué esperar de ella.

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Dra. Yolianne Lozada

Recordemos que la cirugía, de verdad, es una herramienta súper importante. No es la única, así que lo más importante de todo esto es contar con un plan integral, verdad, que se adapte a cada paciente y que combine el uso de las diferentes modalidades de manejo para obtener los resultados que estamos buscando. Con este episodio cerramos nuestra serie introductoria sobre endometriosis.

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Dra. Yolianne Lozada

Más adelante vamos a seguir hablando sobre otros aspectos que impactan a nuestras pacientes con dolor pélvico crónico. Gracias por escuchar El dolor no es normal. Si este contenido te fue útil, suscríbete al podcast y compártelo con alguien que pueda necesitar esta información. Nos escucharemos en la próxima temporada de episodios.

OUTRO: Gracias por escuchar El dolor no es normal. Si este episodio te ayudó, te invito a suscribirte al podcast en tu plataforma favorita y a compartirlo con alguien que pueda necesitar esta información.

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Dra. Yolianne Lozada

Recuerda: entender tu dolor es el primer paso para manejarlo. La información provista no pretende sustituir una evaluación médica para consultas clínicas específicas. Visite a su ginecólogo o ginecóloga o puede solicitar una cita en grupo. El dolor no es normal es una producción de Podcasteras Media.