Ep.8 Trauma por motora paso a paso: RSI, eFAST y decisiones quirúrgicas (caso real)

Ep.8 ABCDE Trauma por motora paso a paso: RSI, eFAST y decisiones quirúrgicas (discusión de caso real)

===

[00:00:00] Dr. Pablo Rodríguez: pero si los sonidos emitidos son en el lado izquierdo, ten mucho cuidado antes toman esa aseveración porque es posible que tú, los en tu y no han tu en el pulmón derecho. Un tubo ha sido suficientemente largo y. Por en tu el bronquio derecho. Es posible que el lado iqui no.

[00:00:17] Oiga sonido, así es que una de las estrategias que tienes que hacer con sonidos izquierdos disminuidos que tú miras la distancia en que pasaste el tubo. Y si el tubo está verdad, casi dentro todo el tubo, tu retirar ese este tubo hasta 23 o 24. Una medida que tiene tubo endotraqial Porque si tú en entubas l brónquio derecho, el lado izquierdo se va se hoy disminuido.

[00:00:41]

[00:00:58] Dra. Maria Elisa Barreras: Hola, bienvenido a otro nuevo [00:01:00] episodio de hablemos de trauma. Yo soy Maria Elisa Barrera residente de primer año de cirugía y estoy aquí unida con el doctor Pablo Rodríguez Ortiz. Nuevamente, hemos hemos hablado sobre la lo que es el ABC relacionado a la evaluación inicial de un paciente de trauma.

[00:01:16] Y en este episodio, vamos a hablar sobre un caso clínico evaluando un paciente que entra por las puertas. de la estabilizadora. Desde el comienzo hasta el fin de su manejo clínico. Hola, doctor, cómo se encuentra?

[00:01:34] Dr. Pablo Rodríguez: Pues, pues me encuentro muy bien agradecido por la oportunidad nos sentimos muy complacidos de estar contigo compartiendo en este programa.

[00:01:43] Dra. Maria Elisa Barreras: Gracias, doctor. Bueno, comencemos con el caso. Usted no va a presentar un caso que le llegó hasta la estabilizadora y cuénteme sobre este paciente. Quién es que edad tiene? Cómo llegó? Qué mecanismo llegó?

[00:01:55] Dr. Pablo Rodríguez: okey, pues 19 años, accidente de motora, no es [00:02:00] raro, verdad? Este lo incident de motora. Se ha incrementado en este país. Acuérdese usted va en su carro. Usted con chasis. Va con cinturón con bolsas de aire. En una motora. Tú estás expensas de todo.

[00:02:14] tiene chassis. Sí, no tiene el cinturón de seguridad.

[00:02:17] No tiene bolsas de aire, así es que los aumento eso está establecido. Ya aumenta. Se dicen en 300 veces los riesgos de daño severo. Y este caso no fue la excepción.

[00:02:27] Dra. Maria Elisa Barreras: Es importante que viene de la escena

[00:02:29] Dr. Pablo Rodríguez: de la escena fue, es bueno porque la escena acortamos ya el periodo period de de manejo, Una tercera parte en nuestro pacientes llegaban directamente desde la escena. Así es que. Los traer los paramédicos. Y lo que sabemos es que el paciente llega hipotenso. Ya hablo de los paramédicos. Bien importante, María. Elisa lo que están oyendo no es raro. Estoy que por los paramédicos llegan pacientes a la un estabilizadora y de momento dejan allí. [00:03:00] Y todo el mundo se olvida el paramédicos. Pero señores ese paramédicos tiene tanta información que tú pudieras saber. Tu puedes preguntarle mucha data el paciente de camino, tu aumento, tu es estable todo el tiempo. Habló cuando lo recogiste. Ahora mejor lo está hablando. Pero habló en el inicio, las presiones, las presiones están bien. Estuvieron bajas,, había sangre en la escena. El casco estaba puesto, no tenía casco. Y de momento los paramédicos lo llevan allí.

[00:03:29] Nadie habla con el paramédicos. Yo creo que tenemos que modificar esto porque el paramédicos es un aliado en la lucha de nosotros contra el paciente y toda la información que tu recojas de un pa de verdad es importante para tu evaluación final inicial y final y y a medida que pase este. Así que yo me yo acostumbro a después que llego y veo lo que el paciente la condición del paciente Isabel. El esfuerzo que hay que invertir si tenemos que olvidar nosotros demás y enfocarnos o si tenemos que [00:04:00] verla este, podemos coger tiempo para para hacer cosas básicas. Lo primero que hace con con un paciente y este caso no fue la excepción, cuando, tú llegas no es vamos a tulo dame la vida uno empieza a pre haz una pregunta sencilla. No vas a hablar con él la historia de su vida. Que te paso como te llama. Te acuerdas que pasó? Tu crees una pregunta para ver si el paciente está interpretando lo que estás haciendo? Si tiene precisión celebral si no tiene afectado el cerebro, si la vía aerea está abierta, una pregunta usualmente, verdad? Este, eh, come, cometemos dos errores ni hablamos con el paramédicos y rápido.

[00:04:37] Dame la succión succionalo, pero espérate y habla por el paciente a ver que tienes. Y si te puedes decir que te puede dar la información, me pasó esto. Estoy respirando bien. Pues tú sabes que un paciente que no está tan complicado, si no habla, pues te da otro otro cuadro diferente. Así que siempre una pregunta no son 10 preguntas?

[00:04:55] Una, cómo estás? Cómo te llama? Qué te molesta? Qué te pasó a ver? [00:05:00] Sé coordinación entre lo que estás preguntando la respuesta porque que que tiene perfusión cerebral. Y sabemos que cuando una gente tiene pérdida de sangre y es severa, se y. Muchas veces. Si me hay perfusión cerebral, el paciente empieza a no se comporta en forma adecuada, empieza a pelear, está agitado. Así que te da mucha información. Una pregunta sencilla y en este caso, no fue la excepción. Realmente el paciente no podía, no podía verbalizar. Nada tenía trauma a la cabeza, verdad? El mismo paramédicos, este eh, entiende que iba con un casco de esos. De nazi que tu caso que no protejas casi y lo mismo que no te el casco. Así que ver vino con trame la cabeza. Así que nosotros, lo primero que hicimos... que te hubiese hecho María Elisa, un paciente que viene con trauma la cabeza que no responde que paramédico dice que que posiblemente tiene un casco finito, que no te puede responder una pregunta y que tú no sabes que el diagnóstico que tiene que que tu hubieses hecho primero.

[00:05:57] Dra. Maria Elisa Barreras: Bueno, lo que me está [00:06:00] diciendo yo, si veo que el paciente no está pudiendo responder, no está siguiendo comando, este no está pudiendo abrir los o ojos espontáneamente, eh? No está pudiendo verbalizar ya está either como. Diciendo palabras inapropiadas o diciendo sonidos que no son apropiados, que no son palabras.

[00:06:19] Pues ya estoy sospechando que este paciente tiene un un Glasgow. Comas scale deteriorado. Posiblemente si lo calculo, va a ser menos de ocho. Y ya que tenga un glasgo con más que o menos de ocho, me indica a mí que tengo que entubar este paciente porque se puede arriesgar su su ventilación y su respiración.

[00:06:37] Así que se se anestesia, se duerme el paciente se inmoviliza el paciente y se procede en tubar para entonces asegurarnos de ese ABC el .

[00:06:47] Dr. Pablo Rodríguez: Perfecto. Así que nosotros hicimos, lo entubamos rapid sequence. Si, sabes, hay una cosa, una forma adecuado, se se habla que no hace un rapid sequence entubation qué es eso? Eso [00:07:00] usamos un agente sedante. Sea gente sedante y un agente paralizante. El agente del único. A gente paralizante para ser rapid sequence entubation hecho sucidecoina, no hay otro, verdad? Tú pudieras usar Nimbet sisetracurio. Eso no es rapid sequence, eso es delay sequence tu si quieres llamarlo así, se ceda con un sedante y etomidato puede ser quetamina. Puede ser verset por por no me auto, salvo mucho, porque vasodilata y el paciente que están. aerodinámicamente comprometía les puede bajar la presión más.

[00:07:31] Así que yo lo tengo allí, pero no es el primero que yo miro eso. Yo lo dejo al final de la lista, un pa, gente que tiene presión adecuadas. Y si tengo algún tipo de problema este, pero este seante sus cinas que lo paraliza en un minuto. La gente ya no pelea control en tu actuación en situación es fácil. Y en este caso, usábamos rapid sequence entubation Usamos

[00:07:51] verset, usamos sus tri nicolina. Les dimos primero la sedación. Después lo paralizamos cuando fascicule el paciente porque [00:08:00] los nicolina depolarizante lo entubamos Nosotros tenemos y es una práctica que hacemos frecuentemente. Verificamos que tiene bien entubado Así que usamos un cartógrafo químico que cambia de violeta amarillo cuando está bien entubado.

[00:08:16] Y soy importante porque está seguro que la vía era está está bien entubado. Así que lo primero que si fue en tubar, el paciente establece la vía aérea. Ya les dije la en la en sesión inicial, que solamente te indica que tu pasaste un tubo de ahí de la boca hasta la traquea. Tú no, sabes, estaba vent tirando de paciente. Así que este paciente después que no, tu vamos, lo ventilamos. Le pusimos un ambu. Les dimos ventilación positiva y no aseguramos que paciente estuviera ventilando de forma adecuada a ocultamos los pulmones y todo estaba bien. Hasta ahora. El problema que el país estaba hipotenso. Así es que es un paciente que ya tú la aseguraste, la vía aérea que está vent, tirando en forma adecuada que tú has y no se oye sonidos disminuido, porque si tienes sonido disminuido, [00:09:00] tú podrías sospechar que puede tener una neumotórax y cuidado si los sonidos disminuidos son en el lado derecho, pues entonces tu puede sospechar que puede tener motoras y por eso es. Es que no se forma adecuada, pero si los sonidos emitidos son en el lado izquierdo, ten mucho cuidado antes toman esa aseveración porque es posible que tú, los en tu y no han tu en el pulmón derecho. Un tubo ha sido suficientemente largo y. Por en tu el bronquio derecho. Es posible que el lado iqui no.

[00:09:34] Oiga sonido, así es que una de las estrategias que tienes que hacer con sonidos izquierdos disminuidos que tú miras la distancia en que pasaste el tubo. Y si el tubo está verdad, casi dentro todo el tubo, tu retirar ese este tubo hasta 23 o 24. Una medida que tiene tubo endotraqial Porque si tú en entubas l brónquio derecho, el lado izquierdo se va se hoy disminuido. Si tú lo retiras a [00:10:00] 23 o 24, y ese es el problema de memento, vas a oír bilateral. Y si el paciente TUE sonido y este hipotenso, tendrías que pensar que un neumotórax de atención una posibilidad y tendrías que manejar esto, verdad? Con una aguja. En el cuarto que este pa de costa línea hacia anterior

[00:10:17] este caso que le estoy mencionando, le menciono esto como pos posibles manejo, pero este paciente entubó, auscultaba bilateral. Así que la vía aérea está establecida. La ventilación estaba, estaba funcionando. Me enfoque en el tercer componente, la c, cuando voy a la c, está hipotenso. Entonces la pregunta sería que hace un un paciente que viene expuesto que no tiene ni ni chais ni cinturón de seguridad ni tiene por de aire una motora que va en forma directa contra el suelo. Que está hipotenso después de entubarlo sospecha que cosa que el paciente podrá tener algo intraabdominal tú no lo [00:11:00] sabes. Así es que tú le pones las línea. Empieza a bajarle después de un litro de ringer, darle sangre y a y me buscas el sonograma tu quieras hacer el tres diagnóstico que no puedes fallar. Voy a cambiar los roles en este momento y le voy a preguntar a Maria Elisa qué tres diagnósticos tu tienes descartar cuando tú sabes, el FAST con manejo de un paciente. Qué es diagnóstico que faltan el paciente los minutos.

[00:11:24] Dra. Maria Elisa Barreras: En los próximos minutos, tienes que descartar que el abdomen no tenga un sangrado.

[00:11:28] También tienes que descartar que no tenga una taponada cardíaca y también en los pulmones. Debería verificar si esas pleura se están moviendo porque pudiese tener un neumotorax. Atención si está Y esas son las tres cosas que de inmediato uno tiene que descartar con el monograma en el FAST.

[00:11:44] Bueno, el extended fast el y e-fast.

[00:11:46] Dr. Pablo Rodríguez: Exactamente. Así que fíjense esto. El que el que no pudo ver la primera está yendo por primera vez y tiene duda, vaya la primera grabación porque ahí está definido el manejo, verdad? Como hacerlo [00:12:00] y la importancia del del sonograma en este caso, usamos el sonograma- haciendo el fast extendido se fa extendido porque el fast en forma ordinaria se buscan cuatro puntos el 40 superior derecho. Morrison pauls, que es el sitio más dependiente de las domen y si hay sangre, se va a ver fácil ahí. El segundo punto que uno busca el guarda el superior izquierdo cerca el bazo, que es otro sitio donde se podría ver sangre y la sangre se ve negro. Tú no diagnosticas el hígado roto ni diagnostica vaso roto.

[00:12:32] Tu diagnostica presencia de un líquido negro. Es un paciente después de trama de sospechar que sangre, verdad se coloca entre el vaso y el riñon o entre el hígado del riñon. Tercer punto es en supra púbico podrías ver sangre a tra alrededor de la vejiga. Y el cuarto punto es en el sub xifoideo para ver tiene taponada cardiaca.

[00:12:59] Pero [00:13:00] aparte de eso, hace un un fast extendido vemos a ver si la pleura se está moviendo una sobre la otra. Sino si se mueve en una en una pleura normal. Si no se ve deslizándose, puede tener un neumotorax atención. Y en este caso en particular, hicimos el extender fast. Vimos que las pleuras están movie de forma adecuada, verdad? Vimos que no tenía tam temporada, pero sí que tenía sangre, verdad? En los cuadrantes cuadran superior derechos cuadran superior izquierdo, así es que la presencia de sangre. en un paciente hipotenso que hicimos nosotros. La sangre estaba bajando, activamos a las operaciones, activamos transfusión masiva, verdad? Este y, eh, lo llevamos a las operaciones.

[00:13:50] Esta a

[00:13:51] Dra. Maria Elisa Barreras: pues lo aunque lo interrumpa

[00:13:53] para aquellos que no escuchan hay alguna situación en la que el fast salga positivo para sangre en el abdomen [00:14:00] más. Sin embargo, no vamos directo para sala Cué no.

[00:14:04] Dr. Pablo Rodríguez: bueno, hay pacientes que si par estable, la lo importante de la faz es que un paciente inestable, la inestabilidad es importante en en la ecuación. paciente con un fast positivo si tiene sangre en el cual es super derecho izquierdo o o s público en un paciente inestable te dice que el próximo paso de esas operaciones, si el paciente está estable, ese paciente que no se está muriendo, que las presiones está normal. Tu podrías estudiarlo con un CT scan porque tiene el vas roto, pero la cantidad de sangre es mínima que no lo pone inestable.

[00:14:42] Hay pa, los pacientes se pueden observar y se pueden embolizar en algunas ocasiones, igual que hígado que se pueden observar, pueden simbolizar. Así es que solamente la presencia de un fast positivo es importante si el pa gente está inestable, porque eso es. Indicación para sala [00:15:00] operaciones. Es un pa estable, indicación para estudiarlo con estudios más sofisticados como el CT Scan y una aclaración importante.

[00:15:07] María, Elisa y estoy importante de saberlo. Hay otros pacientes. Le puedes tener un fast positivo sin embargo, tú ves el vaso que está normal y el hígado que está normal, de eso sospechar que si tiene el líquido, la barriga es porque tiene el vaso o el hígado son estructuras sólidas que pueden sangrar. Sin embargo, si tú haces el fast y está negativo el bazo para rotura, como usted estable hace un citizen y dice que dice el vaso está estable. El CT Scan se de hígado. Usted estable sin vago tiene sangre, intraabdominal lo menos que requiere paciente es una laparoscopía. Porque ese líquido que tiene la barriga, si no es sangre, porque no, no vino del bazo que está normal o de hígado que está normal. Pues puede ser de una viscera hueca que se rompió o de un mes [00:16:00] enterrio que tuvo contuso. Y ese mesero contuso puede que evitar intestinos. Para descartar contusión o daño al intesttino delgado que ese líquido sea no de sangre, sino de contenido. Intestina. En el estado agudo solamente operamos los pacientes más positivo.

[00:16:17] Inestable. Si no está inestable, lo estudiamos.

[00:16:21] Dra. Maria Elisa Barreras: Exacto. Pues ahora, siguiendo con el caso de el paciente que sufrió el accidente de motora, él estaba con las presiones bajas. Se le estaba transfundiendo en el memento y también se estaba coordinando sala. Ahí nos quedamos.

[00:16:35] Dr. Pablo Rodríguez: Si. Entonces, cuando llega pa, gente como esta característica siempre se notifica a las operaciones para que el anestesiólogo est este pendiente. Así que cuando salió el paz positivo, le dimos sangre, se llevó el pa a esas operaciones. así. Que se abre al domen en ese caso, no pusimos un reboa porque el estaba rápido. De hecho, hay sitios. En Estados Unidos que ni siquiera usan [00:17:00] reboa, no, porque no crean en ello. Es que las salas tan disponentes rápido que el tiempo que tú usas en por un re robota ya va a estar dispon lo puedes operar y estéticamente lo mismo. A veces nosotros usamos porque a veces, si hay un delay el reboa que te compra tiempo igual que la sangre. Así que tú entiendes que hay un delay de alguna manera o no echar tener este a tiempo. Y te das cuenta que tiene algo tras dominar re boa, tú ponerlo y para el sangrado te compra tiempo. Así que en nuestro caso, se convierte en parte dement, porque a veces la sala pudiera estar lo rápido, queremos.

[00:17:34] Pero a veces no es nuestra realidad lo llevamos a operaciones, Lo preparamos, abrimos las domen. todo tranquilo. Inicialmente tan un poquito ipotenso un poquito de líquido y con la sangre.

[00:17:46] Que verdad que de transmisión se estabilizó cuando se estabilizó? Estamos el pack identificábamos el vaso, verdad? Que estaba roto cuando lo operamos? Yo no lo sabía. Yo fui a primero un paciente que estaba hipot poto con [00:18:00] líquido con en la barriga el poco. Yo no sé cuál era cuando lo abro, me di cuenta que es el vaso firm. Una efecto mía. Sacamos el vaso y con eso no tenía nada más intrabdominal en este caso, cerramos los domen como no estuvo malo y el paciente evolucionó. Bien. Vino de la escena. diferente al caso de herida penetrante que vimos en la sesión anterior, este que est tuvo tres horas en llegar. Este llegó rápido, llegó de la escena, aunque tuvo pérdida de sangre, la restablecimos con la sangre que lo dimos, lo entramos a operaciones. No estuvo muy malo. Así es que con fui esta sangre que resolvió, le sacamos el bazo, pasó poco tiempo, lo cerramos, nos estuvo asiático y evolucionó bien, así es que, bueno, estos los casos que hemos discutido en estos dos. Secciones porque uno amplifica a una herida penetrante. Una trauma romo. Uno que llega temprano.

[00:18:51] Uno versus que llega retrasado uno no necesitó sonograma otros que sí uno que, eh, lo operamos. Hicimos. damage mis [00:19:00] control. versus otro que no hicimos, damage control. Y esta es los tipos de casos que va a requerir cirugía con diferentes alternativas. Que son parte del armamentario del cirujano.

[00:19:10] Cuando est está esas la operación, lo importante es, es determinar la necesidad de esas operaciones. Porque una herida que está sangrando, lo único que lo cura es sacar o detener el sangrado. Y cuando algo intraabdominal las formas más certera. Es eh, operando el paciente que valga la aclaración, hay pacientes que sangran el bazo como este que está sangrando abiertamente, pero un sangrado, más limitado. Y puede está sangrando un vaso, verdad? Hacer un estudio de CT scan y mismo que tienen un bulge que está sangrando á activamente, pero no hay una forma incontrolable por los incontrolables. Llegan hipotensos. Ya han estables esos pacientes.

[00:19:50] Nosotros hablamos con el radiólogo intervencional, nos llevamos a la operaciones y nos embolizamos. Que no es el caso que estamos hablando, que estaban hablando de casos agudos, pero se lo [00:20:00] menciono en otras secciones de tocará este tema de embolización, verdad? Como parte del manejo de los pacientes de trauma, pero es otra estrategia que podemos utilizar en pacientes que llegan estables. Así es que el paciente, estable, hacemos CT Scan, porque nos damos cuenta mira, tiene el vaso roto, pero está sangrando. Tiene un sedo, aneurisma. De las esferas esplénicas que estás sangrando activo, pero no a una una cantidad

[00:20:26] así que existe que se convierte un armamentario importante en pacientes que estén estable. Y este ejemplo que acabo de decir de decir es otro ejemplo donde uno sin intervenir el paciente con el CT Scan, a pesar de que FAST estaba positivo, lo manejamos certeramente sin operarlo.

[00:20:42] Dra. Maria Elisa Barreras: Exacto. Y ahí también viene esta colaboración, eh, interdisciplinaria dentro de la cirugía de trauma, porque por lo menos yo en mi experiencia, he visto pacientes que vienen con un CT de otro hospital. Con la interpretación del otro hospital. Y tal vez queremos que nuestros radiólogos vean s nos den [00:21:00] su interpretación.

[00:21:01] Y ahí, pues, vamos directamente, hablamos con ellos. Mire, encuentra que esta hablamos con el radiólogo que nos diga esta patología que usted está viendo en este CT. Usted dice que es urgente. Tenemos que usted ve Bloch ahí. Tenemos que operar ahora o operar pronto, o esto está estable y podemos. Monitor lo monitor la hemoglobina monitoriales los vitales por un cierto tiempo.

[00:21:24] Y pues ahí volvemos a esta colaboración de de todo el equipo.

[00:21:28] Así que eso se vuelve súper relevante y y pudimos en este caso clínico, pudimos evaluar esa diferencia de de blunt trauma versus trauma penetrante. Como esos manejos difieren y también dentro de cada una de esas categorías, como difieren, si el paciente está estable o inestable, tiene FAST positivo, FAST negativo, FAST positivo, pero estable o FAST positivo, eh, inestable.

[00:21:56] Y pudimos ver ver las ramificaciones de cómo cada uno de esos [00:22:00] manejos, pues se van llevando a cabo y las consecuencias . Gracias doctor por acompañar en esta sesión nuevamente. Gracias a todos ustedes que no escuchan que están en sintonía. Y si les gustó el episodio, por favor compartan los con otros estudiantes, otros residentes que se puedan beneficiar de este conocimiento de de trauma.

[00:22:19] Y hasta la próxima, gracias por escuchar. Hablemos de trauma.

[00:22:23] Dr. Pablo Rodríguez: